[서식5호]

(앞면)
신청구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자 □ 폐암환자 (기지원자 : □ 정액금 □ 실비)
등록 대상자	성명			주민등록번호
	주소
	전화번호			휴대폰번호
	지급계좌	금융기관: 예금주: 계좌번호:
	이메일주소			가구원수 (환자 포함)		(주민등록등본상의 인원 수) 명
	암 관련 정보 수신 여부	□ 동의 □ 동의하지않음		만족도 조사 참여 여부		□ 예 □ 아니오
신청인 (보호자 등)	성명			주민등록번호
	관계			전화번호
잔단정보	상병명			상병코드
	진단기관			최초진단일
	전화번호			소재지
의료보장	□ 의료급여수급자 (□ 1종/ □ 2종/ □ 특례종/ □ 차상위 본인부담금 경감대상자)
	□ 건강보험가입자	종별	가입자성명		관계		비고
		□ 직장 □ 지역
후원여부	국가지원금	□ 없음 □ 있음 (기관: , 금액: )
	□ 재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 기타
	개인‧단체 후원	□ 없음 □ 있음 (내용: , 금액: )
	공단 환급금	□ 없음 □ 있음 (진료기간: , 금액: )
대상자 적합 여부 통보방법		□ 전화 □ 문자메시지(SMS) □ 이메일(e-mail) □ 서면
환수조치 시 안내
타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 □ 예 □ 아니오 환수조치 시 동의 동의자 : (서명)

성인 암환자 의료비 등록 신청서

(뒷면)
향후 보건소장 등록신청 동의 안내
동의 시 향후 지원가능기간 동안 본인 혹은 보호자가 아닌 관할 보건소장이 암환자의료비지원사업의 등록신청을 합니다. 단, 대상자의 정보가 변경되는 경우 본인 혹은 보호자가 직접 등록신청을 해야합니다. 보건소장 등록신청 동의 여부 □ 예 □ 아니오
위와 같이 암환자 의료비 지원대상자로 등록 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인)： (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 목포시보건소장 귀하
제출서류
신청자 제출 서류	공통	1. 등록신청서 2. 진단서 (진단일자, 진단명 명시) 3. 개인정보 이용제공동의서 (환자용 1부, 보호자/가구원용 1부)
	건강보험가입자 (국가암검진 수검자)	1. 암 검진 결과 통보서
해당자 제출		1. 전문의 소견서 2. 외국인 등록사실증명서 3. 가족관계등록부 증명서
보건소 담당자 확인 사항	공통	1. 건강보험증 또는 의료급여사본 2. 주민등록등(초)본
	건강보험가입자	1. 건강보험료 납부확인서
행정정보 공동이용 사전 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 직원이 ⌜전자정부법⌟제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 보건소 담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 민원인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 민원인 (서명 또는 인)

[서식7호]

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암환자의료비지원사업 개인정보 이용·제공 동의서(환자용)
성명		주민등록번호	-
주소			연락처
1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업 : 보건복지부, 국립암센터, 시·도 및 시·군·구 보건소, 암환자의료비지원사업 2. 개인정보화일(DB)수집의 목적 - 보건복지부 암환자의료비지원사업 대상자 선정 및 관리 (동 사업을 신청한 대상자의 관할 시·도 및 시·군·구 보건소에서 대상자 선정 및 관리를 위한 개인정보 수집 ․ 이용․관리) - 동 사업과 관련되어 국민건강보험공단으로부터 검진정보, 급여내역, 건강보험정보, 재난적의료비지원 여부 등의 자료를 제공받을 때 활용 - 사회보장정보시스템을 통한 타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 자료를 제공받을 때 활용 - 사회보장정보시스템을 통한 소득․재산 조사 시 자료를 제공받을 때 활용 - 행정정보공동이용을 통한 주민등록등본 확인 시 자료를 제공받을 때 활용 - 암환자의료비지원사업 수행 및 관련 정책에 필요한 경우 활용 - 암 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공 시 필요한 경우 활용 3. 개인정보 수집 항목 - 의료비지원 대상자의 정보 (성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융 정보(소아암환자에 한함), 보장변동정보, 장애인 등록정보(장애보장, 장애등급, 중증장애) 주민등록등본, 인적변동사항, 개인전출입) - 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력 등 유사서비스 중복수혜이력 4. 개인정보 보유 및 이용 기간: 영구 5. 개인정보의 수집·이용 동의 여부 - 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다. 개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함(성명, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 계좌번호, 인적변동사항, 개인전출입)				□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함)할 것을 동의합니다. 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 건강 등에 관한 정보(상병코드, 질환명, 진단일자, 진단기관, 건강보험정보, 소득 및 재산 금융정보, 보장변동정보, 장애인 등록정보, 주민등록등본, 타법에 의해 실시되는 공공부조, 사회서비스 수혜이력으로서 유사서비스 중복수혜이력)				□ 동의함 □ 동의하지 않음
본인은 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공(보유기관으로부터 수집․제공을 포함) 할 것을 동의합니다. 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : ｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등				□ 동의함 □ 동의하지 않음
※ 주민등록번호는 암관리법 제13조 및 암관리법 시행령 제10조의3, 사회복지사업법 시행령 제 25조의2에 의해 수집하고 있습니다.

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6. 제3자에게 제공 및 제3자에게 제공 시 개인정보 보유 및 이용 기간

- 제3자에게 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 암환자의료비지원사업 대상자에서 제외될 수 있습니다.

(필수 동의)
개인정보를 제공받는 자	이용목적	제공항목	보유 및 이용기간
사회보장정 보시스템	타법에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스의 부정·중복수급여부 확인	성명, 주소, 주민등록번호, 암환자의료비지원사업 자격결정·수혜이력 정보	영구
	소아암환자 가구원의 소득·재산에 관한 공적자료 조회	성명, 주소, 주민등록번호	퇴록 후 5년
국민건강보험공단	산정특례 등록여부, 건강보험정보 확인 및 본인부담상한제 사후환급금 관리, 재난적의료비지원사업 중복수급 여부 확인	성명, 주민등록번호, 수혜이력 정보	퇴록 후 3년
행정정보공동이용	주민등록등본, 건강보험증 등 확인	성명, 주민등록번호	4년
보건복지부 국가암정보센터	암 관련 정보 및 기타 공공 서비스 제공	성명, 전화번호, 휴대폰번호, 상병명	서비스제공 종료시까지
암환자 대상 타 지원사업 수행기관	타 법규에 의해 실시되는 공공부조 및 사회서비스와의 중복수급 여부 확인	성명, 주민등록번호, 암환자의료비지원사업 자격결정·수혜이력 정보	서비스 제공 종료시까지
본인은 개인정보보호법 제17조의1에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
(선택 동의)
사업 만족도 조사를 위한 수행기관	암환자의료비지원사업 수행 및 관련 정책연구개발	성명, 지역, 전화번호, 휴대폰번호	만족도조사 종료시까지
본인은 개인정보보호법 제17조의1에 의거하여 사업 만족도 조사를 위해 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ※ 만족도 조사를 위한 개인정보의 제 3자 제공은 선택사항이므로, 동의하지 않아도 암환자의료비지원에 불이익이 없습니다.

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7. 미성년자의 개인정보 동의 여부

-  개인정보보호법 제22조5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우  개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명 ․ 연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음.

법정대리인 성명	(인/서명)	환자와의 관계
법정대리인 연락처		※ 환자가 미성년자인 경우 작성

8. 개인정보 취급자의 연락처

환자의 주민등록지 관할 보건소 암환자의료비지원사업 업무담당자

9. 개인정보 열람요구 및 절차

보건소 암환자의료비지원사업 담당자에게 연락하시기 바랍니다.

암환자의료비지원사업에 등록된 개인정보파일은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로 이용하거나 제3자에게 제공되지 않습니다. 본인은 위와 같이 개인정보의 수집, 이용 및 제공‧조회에 관한 동의 여부에 대해 최종 확인 했습니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

년      월      일

동의인 :                   (서명 또는 인)

목포시장(보건소장) 귀하