■ 냉동난자 사용 보조생식술 지원 [서식 제3호] <신설 2024. 4. 1.>
냉동난자 사용 보조생식술 지원 시술비 청구서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호			접수일				처리기간		30일
청구금액		금 원
지원결정통지서 발급일자		년 월 일
신청자 (청구인)		성명						주민등록번호
		전화번호
		예금주		은행명				계좌번호
		주소
지연청구 사유 (3개월 이후 청구 사유)
「모자보건법」 제11조제2항제4호에 따른 지원을 위해 위와 같이 청구합니다.
년 월 일
신청인(청구인)						(서명 또는 인)
목포시보건소장 귀하
첨부서류		1. 체외수정 시술확인서 사본 1매 2. 진료비 영수증 각 1부 3. (원외처방된 약제를 청구하려는 경우) 처방전 및 약국 영수증 사본 각 1매 4. 통장사본 1부
유의사항
1. 허위 서류 제출 시 지원대상에서 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2. 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3. 시술비 지급 청구는 시술 완료 후 관련 서류(영수증, 통장사본 등)를 첨부하여 3개월 이내에 주소지 관할 보건소에 청구하여야 합니다. * 농협중앙회와 지역농협을 구분하여 은행명을 작성합니다. 4. 시술자는 반드시 시술받은 당해연도에 청구하여 예산집행에 차질이 없도록 하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]