< 붙 임 1 >

2011년도 산지저온시설 지원 신청서

1. 일반현황

조 직 명		대표자명
소 재 지		담당자명
전화번호		팩스번호
설립연도		조직유형*
주요취급품목		취급물량(톤)
출 자 금		출자조합원수

* 조직유형 : 공동마케팅조직, 전문조직, 일반조직, APC사업, 수급안정사업 중 해당사항 모두기재

2. 저온시설 설치 계획

시 설		신 규		개보수
		규모(㎡)	신청금액(백만원)	규모(㎡)	신청금액(백만원)
예냉설비	차 압 식
	강제통풍식
	진 공 식
	기타( )
저온저장고
저온선별장

주1) 예냉설비의 신청은 조직당 1종류로 한정하며, 신규와 개보수 중 선택

주2) 규모․신청금액은 공고문의 “시설별 지원한도액 내”에서 설치하고자 하는 규모와 금액 기재

주3) 예냉설비의 종류는 지역, 품목의 특성에 맞게 신청

주4) “신규” 설치 시, 아래 “저온유통시설 설치 부지 현황” 작성

▶ 저온유통시설 설치 부지 현황(“신규”신청 시만 기재)

가. 확보현황(해당사항 체크)

□ 부지 기 확보(조합(법인) 또는 대표자명의로 등기) (      )

□ 매매계약을 체결하여 계약금 지급 혹은 소유권 이전 중 (      )

□ 부지 미 확보 (     ) / 부지확보계획 (                                  )

□ 기  타 (                            )

나. 확보된 부지의 사용가능 여부

□ 설치예정 부지에 해당 건축물 증․개축시 관련법 저촉 여부 (    )

※ 해당 부지 건폐율 및 개발제한 등을 지자체에 사전 조사할 것

□ 관련법에 저촉 시, 행정당국의 조건부 허가 등으로 증․개축 가능 여부 (    )

3. 융자금(대출) 및 보조금 신청

가. 신청내용

구 분	사업비 총계 (백만원)	신청내용
		융자금 (사업비의 30%)	보조금 (사업비의 30%)	자부담금 (사업비의 40%)
예냉설비
저온저장고
저온선별장
계

주1) 사업비는 선정공고 상의 신규․개보수사업비 한도액을 초과할 수 없음

주2) 보조금신청은 지원비율 한도(융자 30%, 보조 30%)를 초과할 수 없음

나. 담보제공계획(금회 융자신청금 해당)

□ 지급보증서 (   )      □ 보증보험증권 (   )       □ 예금담보 (   )

□ 신용보증서(신용보증기금, 기술신용보증기금, 농림수산업자신용보증기금, 신용보증재단) (    )

□ 부동산 (   )

(단위 : 백만원)

물건명	소유자	예상 감정가	선순위설정액	소재지(지번)

* 물건명 : 단독주택, 아파트, 저온창고, 가공공장, 나대지, 상가 등으로 구분 표시

4. 최근 결산 2개년 사업실적

▶ 증빙첨부!!  법인 : 최근년도 결산 완료 재무제표 & 2개년 품목별 판매실적 자료

농협 : 10년말, 09년말 합계잔액시산표 및 손익내역표(일반유형/세목)

& 품목별 판매실적 자료

가. 원예농산물 매출실적

취급품목	2009(또는 2008년)		2010(또는 2009년)
	물량(톤)	금액(백만원)	물량(톤)	금액(백만원)
합 계

주1) 취급품목은 양곡, 축산을 제외한 원예농산물의 매출 규모를 기준으로 기재

주2) 상위 3개 품목은 품목별로 기재하고, 나머지 품목은 합하여 기타 란에 기재

나. 중점지원품목 매출실적

취급품목	2009(또는 2008년)		2010(또는 2009년)
	물량(톤)	금액(백만원)	물량(톤)	금액(백만원)
합 계

주) 중점지원품목 : 딸기, 토마토, 파프리카, 시금치, 상추, 양채류, 버섯류, 신선편이농산물, 친환경원예농산물

5. 저온유통시설 보유 현황

▶ 증빙첨부!! 최근 사업년도 말 기준「고정자산명세표」혹은「사무소별 자산현황」)에 해당시설

체크하여 첨부(단, 장부상 시설내역 불명확할 경우 해당 시설 관련 별도 증빙 추가 첨부)

가. 저온유통 관련 시설투자 현황 (보유시설 기준)

구 분	면적(㎡)	취득가액(천원) (A)	감가상각누계액(천원) (B)	장부가액(천원) (A - B)
저온저장고
저온선별장
예냉시설
저온수송차량
총 계

주) 시설별로 구분하여 기재하고 기타 저온유통 관련 시설 보유 시 빈 칸에 추가 작성

나. 주요 시설 이용 현황

구 분	이 용 시 설 (㎡)					농산물수송차량(대)
	저장고		선별장		예냉시설	일반	저온
	일반	저온	일반	저온
자 가
임 대
합 계

주) 임대는 임대계약을 체결 후 사용하는 경우만 해당

6. 원예농산물 거래처별 판매실적

▶ 증빙첨부!! 법인 : 매출처별계산서합계표 / 농협 : 출하처별매출실적 총괄표 및 세부내역표

품 목 구 분	( )		( )		기 타		합 계
	물량	금액	물량	금액	물량	금액	물량	금액
공영도매시장
공 판 장
유사 및 간이공판장
대형유통업체
전자상거래
식자재업체
수 출
군 납
기 타
합 계

주) 취급규모가 큰 2개 품목을 ( )에 기재하고 나머지는 합산 기타에 기재 / 단위 : kg, 백만원

7. 기타 사업 현황

가. GAP 및 품질관리사 보유 여부

▶ 증빙첨부!! “여”체크 시, GAP 시설 및 조직 인증서 사본, 품질관리사 자격증 사본 첨부

GAP 시설인증		GAP 조직인증		농산물품질관리사 보유
여	부	여	부	여 *인원 기재		부
					* 명

주) 농산물품질관리사의 경우 국가 공인 자격증 소지자만 체크

나. 2010년도 산지유통종합평가 결과

조직유형	2010년도 평가 등급

주1) 조직유형 : 공동마케팅조직, 전문조직(농협) 전문조직(법인), 일반조직․APC(농협), 일반조직․APC(법인), 수급안정사업으로 구분 기재

주2) 공동마케팅조직 등 등급이 없으면 순위 기재

첨 부 1. 저온유통사업계획서(선정위원회 심의 평가 시 활용)

2. 사업신청조직 확인서

< 첨 부 1 >

저온유통사업계획서

□ 사업 참여 동기

○

○

○

○

□ 물량 확보 계획

※ 관내 원예농산물 생산농가작목반 현황, 재배품목․면적 ․ 생산량 자료 포함

○

○

○

○

□ 저온유통사업 목표

○

○

○

○

< 첨 부 2 >

확  인  서

2011년 원예농산물 저온유통체계구축사업을 위해 제출된 본 사업 신청서의 내용은 사실에 근거하여 작성되었으며, 허위자료를 근거로 작성하였거나 고의 또는 부정으로 정보를 왜곡하였을 경우에는 향후 정부 지원사업 참여에 있어 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확약합니다.

또한, 사업자로 선정된 후 60일 이내 사업에 착수하지 않을 경우 사업포기로 인정하며 정당한 사유 없이 사업포기를 할 경우 향후 3년간 동 사업신청자격이 박탈되는 것에 동의합니다.

2011.  2.     .

조직명 :

직  위 :

성  명 :                  (인)

< 붙 임 2 >

2011년도 산지저온수송차량 지원 신청서

1. 일반현황

조 직 명		대표자명
소 재 지		담당자명
전화번호		팩스번호
설립연도		조직유형*
주요취급품목		취급물량(톤)
출 자 금		출자조합원수

* 조직유형 : 공동마케팅조직, 전문조직, 일반조직, APC사업, 수급안정사업 대상조직에 한하여

해당사항 모두기재

2. 저온수송차량 구입 계획

규모(톤)	예상구입금액(백만원)	이용품목	이용용도

주) 규모는 1톤 ～ 5톤 중 선택

3. 보조금 신청 내용

규모(톤)	총 사업비(백만원)	보조금 신청액(사업비의 50%)

주1) 사업비는 선정공고 상의 한도액을 초과할 수 없음

주2) 보조금 신청은 지원비율 한도(보조 50%)를 초과할 수 없음

4. 최근 결산 2개년 사업실적

▶ 증빙첨부!!  법인 : 최근년도 결산 완료 재무제표 & 2개년 품목별 실적자료

농협 : 09년말 ․ 10년말 합계잔액시산표 및 손익내역표(일반/세목) & 품목별 판매실적 자료

가. 원예농산물 매출실적

취급품목	2009(또는 2008년)		2010(또는 2009년)
	물량(톤)	금액(백만원)	물량(톤)	금액(백만원)
합 계

주1) 취급품목은 양곡, 축산을 제외한 원예농산물의 매출 규모를 기준으로 기재

주2) 상위 3개 품목은 품목별로 기재하고, 나머지 품목은 합하여 기타 란에 기재

나. 중점지원품목 매출실적

취급품목	2009(또는 2008년)		2010(또는 2009년)
	물량(톤)	금액(백만원)	물량(톤)	금액(백만원)
합 계

주) 중점지원품목 : 딸기, 토마토, 파프리카, 상추, 시금치, 양채류, 버섯류, 신선편이농산물, 친환경원예농산물, 배추․무 등 김치원료

5. 저온유통시설 보유 현황

▶ 증빙첨부!! 최근 사업년도 말 기준「고정자산명세표」혹은「사무소별 자산현황」에 해당시설 체크하여 첨부(단, 장부상 시설내역 불명확할 경우 해당시설 관련 별도증빙 추가 첨부)

가. 저온유통 관련 시설 투자 현황 (보유시설 기준)

	면적(㎡)	취득가액(천원) (A)	감가상각누계액(천원) (B)	장부가액(천원) (A - B)
저온저장고
저온선별장
예냉시설
저온수송차량
합 계

주) 시설별로 구분하여 기재하고 기타 저온유통 관련 시설 보유 시 빈 칸에 추가 작성

나. 주요 시설 이용 현황

구 분	이 용 시 설 (㎡)					농산물수송차량(대)
	저장고		선별장		예냉시설	일반	저온
	일반	저온	일반	저온
자 가
임 대
합 계

주) 임대는 임대계약을 체결 후 사용하는 경우만 해당

6. 원예농산물 거래처별 판매실적

▶ 증빙첨부!! 법인 : 매출처별계산서합계표 / 농협 : 출하처별매출실적 총괄표 및 세부내역표

품 목 구 분					기 타		합 계
	물량	금액	물량	금액	물량	금액	물량	금액
공영도매시장
공 판 장
유사 및 간이공판장
대형유통업체
전자상거래
식자재업체
수 출
군 납
기 타
합 계

주) 취급규모가 큰 2개 품목을 ( )에 기재하고 나머지는 합산 기타에 기재 / 단위 : kg, 백만원

7. 기타 사업 현황

가. GAP 및 품질관리사 보유 여부

▶ 증빙첨부!! “여”체크 시, GAP 시설 및 조직 인증서 사본, 품질관리사 자격증 사본 첨부

GAP 시설인증		GAP 조직인증		농산물품질관리사 보유
여	부	여	부	여 *인원 기재		부
					* 명

주) 농산물품질관리사의 경우 국가 공인 자격증 소지자만 체크

나. 2009년도 산지유통종합평가 결과(해당사항 있는 조직만 기재)

조직유형	2010년도 평가 등급

주1) 조직유형 : 산지유통활성화사업(공동마케팅조직, 전문조직, 일반조직), APC지원 사업, 수급안정사업 중 해당사항 모두 기재

주2) 공동마케팅조직의 경우, 등급 대신 순위 기재

첨 부 : 사업신청조직 확인서

< 첨 부 >

확  인  서

2011년 원예농산물 저온유통체계구축사업을 위해 제출된 본 사업 신청서의 내용은 사실에 근거하여 작성되었으며, 허위자료를 근거로 작성하였거나 고의 또는 부정으로 정보를 왜곡하였을 경우에는 향후 정부 지원사업 참여에 있어 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확약합니다.

또한, 사업자로 선정된 후 60일 이내 사업에 착수하지 않을 경우 사업포기로 인정하며 정당한 사유 없이 사업포기를 할 경우 향후 3년간 동 사업신청자격이 박탈되는 것에 동의합니다.

2011.  2.     .

조직명 :

직  위 :

성  명 :                (인)

<붙 임 3>

2011년도 김치가공업체 지원 신청서

1. 일반현황

업 체 명		대표자명
소 재 지		담당자명
전화번호		팩스번호
설립연도		사업유형*
주요취급품목		취급물량(톤)
출자(자본)금		출자조합원수 (주주)

* 사업유형 : 농협, 주식회사, 법인 등 구체적으로 기재

2. 저온저장시설 설치 계획

시 설		신 규		개보수
		규모(㎡)	신청금액(백만원)	규모(㎡)	신청금액(백만원)
예냉설비	차 압 식
	강제통풍식
	진 공 식
	기타( )
저온저장고

주1) 예냉설비는 조직당 1종류로 한정하며, 신규와 개보수 중 선택하고 지역, 품목의 특성에 맞게 신청

주2) 규모․신청금액은 공고문의 “시설별 지원한도액 내”에서 설치하고자 하는 규모와 금액 기재

주3) “신규” 설치 시, 아래 “저온유통시설 설치 부지 현황” 작성

▶ 김치류 저온저장시설 설치 부지 현황(“신규”신청 시만 기재)

가. 확보현황(해당사항 체크)

□ 부지 기 확보(조합(법인) 또는 대표자명의로 등기) (      )

□ 매매계약을 체결하여 계약금 지급 혹은 소유권 이전 중 (      )

□ 부지 미 확보 (     ) / 부지확보 계획 (                                 )

□ 기  타 (                            )

나. 확보된 부지의 사용가능 여부

□ 설치예정 부지에 해당 건축물 증․개축시 관련법 저촉 여부 (    )

※ 해당 부지 건폐율 및 개발제한 등을 지자체에 사전 조사할 것

□ 관련법에 저촉 시, 행정당국의 조건부 허가 등으로 증․개축 가능 여부 (    )

3. 융자금(대출) 및 보조금 신청

가. 신청내용

	사업비 총계 (백만원)	신청내용
		융자금 (사업비의 30%)	보조금 (사업비의 30%)	자부담금 (사업비의 40%)
예냉설비
저온저장고
계

주1) 사업비는 선정공고 상의 신규․개보수 사업비 한도액을 초과할 수 없음

주2) 보조금 신청은 지원비율 한도(융자 30%, 보조 30%)를 초과할 수 없음

나. 담보제공계획(금회 융자 신청금 해당)

□ 지급보증서 (   )      □ 보증보험증권 (   )       □ 예금담보 (   )

□ 신용보증서(신용보증기금, 기술신용보증기금, 농림수산업자신용보증기금, 신용보증재단) (    )

□ 부동산 (   )

(단위 : 백만원)

물건명	소유자	예상 감정가	선순위설정액	소재지(지번)

* 물건명 : 단독주택, 아파트, 저온창고, 가공공장, 나대지, 상가 등으로 구분 표시

4. 최근 결산 2개년 사업실적

▶ 증빙첨부!!  법인 : 최근년도 결산 완료 재무제표 & 2개년 품목별 판매실적자료

농협 : 10년말, 09년말 합계잔액시산표 및 손익내역표(일반유형/세목)

& 품목별 판매실적 자료

가. 매출실적

취급품목	2009(또는 2008년)		2010(또는 2009년)
	물량(톤)	금액(백만원)	물량(톤)	금액(백만원)
합 계

나. 원물 확보 현황

▶ 증빙첨부!! 원물 확보내역 증빙첨부

품 목	지 역	원물확보 방법*
		① %② %③ %④ %⑤ %⑥ %⑦ %
합 계

* 원물 확보방법 : ①자가생산 ②계약재배 ③산지생산자 직구매 ④산지조합 ⑤도매시장 ⑥산지수집상 ⑦도매시장 등의 비율을 구체적으로 기재

5. 김치류 저장 및 가공 시설 보유 현황

▶ 증빙첨부!! 최근 사업년도 말 기준「고정자산명세표」혹은「사무소별 자산현황」에 해당시설을 체크하여 첨부(단, 장부상 시설내역 불명확할 경우 해당 시설 관련 별도 증빙 추가 첨부)

가. 가공 시설 투자 현황 (보유시설 기준)

구 분	면적(㎡)	취득가액(천원) (A)	감가상각누계액(천원) (B)	장부가액(천원) (A - B)
저온저장고
저온선별장
예냉시설
총 계

주) 시설별로 구분하여 기재하고 기타 김치가공 관련 시설 보유 시 빈 칸에 추가 작성

나. 주요 시설 이용 현황

구 분	이 용 시 설 (㎡)				농산물 수송차량(대)
	예냉시설	저장고	선별장	가공시설
자 가			( )	( )
임 대			( )	( )
합 계			( )	( )

주) 임대는 임대계약을 체결 후 사용하는 경우만 해당/ (   )은 일반, 저온 여부 기재

6. 거래처별 판매실적

▶ 증빙첨부!! 법인 : 매출처별계산서합계표 / 농협 : 출하처별매출실적 총괄표 및 세부내역표

품 목 구 분					기 타		합 계
	물량	금액	물량	금액	물량	금액	물량	금액
공영도매시장
공 판 장
유사 및 간이공판장
대형유통업체
전자상거래
식자재업체
수 출
군 납
기 타
합 계

주) 취급규모가 큰 2개 품목을 기재하고 나머지는 합산 기타에 기재/단위 : kg, 백만원

7. 기타 사업 현황

□ 품질인증 여부

▶ 증빙첨부!! “√” 체크 시, 인증서 사본 첨부

전통식품품질인증	HACCP	ISO 9001	GAP 인증	가공식품KS인증	기타

첨 부 1. 김치류 저장사업 계획서(선정위원회 심의 평가 시 활용)

2. 사업신청조직 확인서

< 첨 부 1 >

김치류 저장사업 계획서

□ 사업 참여 동기

○

○

○

○

□ 물량 확보 계획

※ 관내 배추, 무 생산농가작목반 현황, 재배품목․면적 ․ 생산량 자료 포함

○

○

○

○

□ 김치류 저장 사업 목표

○

○

○

○

< 첨 부 2 >

확  인  서

2011년 원예농산물 저온유통체계구축사업을 위해 제출된 본 사업 신청서의 내용은 사실에 근거하여 작성되었으며, 허위자료를 근거로 작성하였거나 고의 또는 부정으로 정보를 왜곡하였을 경우에는 향후 정부 지원사업 참여에 있어 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확약합니다.

또한, 사업자로 선정된 후 60일 이내 사업에 착수하지 않을 경우 사업포기로 인정하며 정당한 사유 없이 사업포기를 할 경우 향후 3년간 동 사업신청자격이 박탈되는 것에 동의합니다.

2011.  2.     .

조직명 :

직  위 :

성  명 :                  (인)

< 붙 임 4 >

2011년도 양잠산물 저온유통시설 지원 신청서

1. 일반현황

업 체 명		대표자명
소 재 지		담당자명
전화번호		팩스번호
설립연도		조직유형*
주요취급품목		취급물량(톤)
출자금		출자조합원수

* 조직유형 : 공동마케팅조직, 전문조직, 일반조직, APC사업, 수급안정사업 중 해당사항 모두기재

2. 양잠산물 저온유통시설 설치 계획

시 설	규모(㎡)	신청금액 (백만원)
급속냉동시설
저온냉동시설
작 업 실

주1) 급속냉동시설은 -40℃이하 시설로 9.9㎡ 이상, 저온냉동시설은 -20℃이하 시설로 23.1㎡ 이상, 작업실은 33㎡ 이상

주2) 규모․신청금액은 공고문의 “시설별 지원한도액 내”에서 설치하고자 하는 규모와 금액 기재

주3) 아래 “저온유통시설 설치 부지 현황” 작성

▶ 양잠산물 저온유통시설 설치 부지 현황

가. 확보현황(해당사항 체크)

□ 부지 기 확보〔조합(법인) 또는 대표자명의로 등기〕 (      )

□ 매매계약을 체결하여 계약금 지급 혹은 소유권 이전 중 (      )

□ 부지 미 확보 (     ) / 부지확보 계획 (                                 )

□ 기  타 (                            )

나. 확보된 부지의 사용가능 여부

□ 설치예정 부지에 해당 건축물 증․개축시 관련법 저촉 여부 (    )

※ 해당 부지 건폐율 및 개발제한 등을 지자체에 사전 조사할 것

□ 관련법에 저촉 시, 행정당국의 조건부 허가 등으로 증․개축 가능 여부 (    )

3. 지방비 확보 및 보조금 신청 내역

구 분	사업비 총계 (백만원)	보조금 (사업비의 30%)	지방비 (사업비의 30%)	자부담금 (사업비의 40%)
저장고 및 작업장

주1) 사업비는 선정공고 상의 한도액을 초과할 수 없음

주2) 보조금 신청은 지원비율 한도(보조 30%)를 초과할 수 없음

4. 최근 결산 2개년 사업실적

▶ 증빙첨부!!  법인 : 최근년도 결산 완료 재무제표 & 2개년 품목별 판매실적자료

농협 : 10년말, 09년말 합계잔액시산표 및 손익내역표(일반유형/세목)

& 품목별 판매실적 자료

가. 원예농산물 매출실적

품 목	2009(또는 2008년)		2010(또는 2009년)
	물량(톤)	금액(백만원)	물량(톤)	금액(백만원)
합 계

주1) 양곡, 축산 제외 / 상위 3개 품목을 품목별로 기재, 나머지 품목은 기타 란에 합산

나. 양잠산물 매출실적

품 목	2009(또는 2008년)		2010(또는 2009년)
	물량(톤)	금액(백만원)	물량(톤)	금액(백만원)
합 계

주1) 품목은 오디, 누에, 뽕잎 등을 기재

5. 저온유통시설 보유 현황

▶ 증빙첨부!! 최근 사업년도 말 기준「고정자산명세표」혹은「사무소별 자산현황」에 해당시설을

체크하여 첨부(단, 장부상 시설내역 불명확할 경우 해당 시설 관련 별도증빙 추가첨부)

가. 저온유통 관련 시설투자 현황 (보유시설 기준)                 (단위 : 천원)

구 분	면적(㎡)	취득가액(A)	감가상각누계액(B)	장부가액(A-B)
저온저장고
저온선별장
예냉시설
총 계

주) 시설별로 구분하여 기재하고 기타 저온유통관련 시설보유 시 빈 칸에 추가 작성

나. 주요 시설 이용 현황

구 분	저장고		선별장		예냉시설	농산물수송차량(대)
	일반	저온	일반	저온
						일반	저온
자 가
임 대
합 계

6. 거래처별 판매실적

▶ 증빙첨부!! 법인 : 매출처별계산서합계표 / 농협 : 출하처별매출실적 총괄표 및 세부내역표

품 목 구 분					기 타		합 계
	물량	금액	물량	금액	물량	금액	물량	금액
공영도매시장
공 판 장
유사 및 간이공판장
대형유통업체
전자상거래
식자재업체
수 출
군 납
기 타
합 계

주) 취급규모가 큰 2개 품목을 기재하고 나머지는 합산 기타에 기재/단위 : kg, 백만원

7. 기타 사업 현황

가. GAP 및 품질관리사 보유 여부

▶ 증빙첨부!! “여”체크 시, GAP 시설 및 조직 인증서 사본, 품질관리사 자격증 사본 첨부

GAP 시설인증		GAP 조직인증		농산물품질관리사 보유
여	부	여	부	여 *인원 기재		부
					* 명

주) 농산물품질관리사의 경우 국가 공인 자격증 소지자만 체크

나. 2010년도 산지유통종합평가 결과

조직유형	2010년도 평가 등급

주1) 조직유형 : 공동마케팅조직, 전문조직(농협) 전문조직(법인), 일반조직․APC(농협), 일반조직․APC(법인), 수급안정사업으로 구분 기재

주2) 공동마케팅조직 등 등급이 없을 경우 순위 기재

첨 부 1. 사업신청조직 확인서

< 첨 부 1 >

확  인  서

2011년 양잠산물 저온유통 사업을 위해 제출된 본 사업 신청서의 내용은 사실에 근거하여 작성되었으며, 허위자료를 근거로 작성하였거나 고의 또는 부정으로 정보를 왜곡하였을 경우에는 향후 정부 지원사업 참여에 있어 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확약합니다.

또한, 사업자로 선정된 후 60일 이내 사업에 착수하지 않을 경우 사업포기로 인정하며 정당한 사유 없이 사업포기를 할 경우 향후 3년간 동 사업신청자격이 박탈되는 것에 동의합니다.

2011.  2.     .

조직명 :

직  위 :

성  명 :                  (인)