중증응급질환 전문진료체계 국고보조금 신청서(작성양식)

1. 신청자

항 목	내 용
의료기관명		대표자 성명	(인)
법인등록번호/사업자등록번호		대표자 주민등록번호
의료기관 주소		전화번호
※회계책임자(성명) (부서) (연락처)

2. 보조사업의 목적 및 내용

□ 목 적

3. 집행계획 및 소요예산

(단위 : 원)

집행계획	소요예산
	국비	자부담

4. 세목별 집행계획

사 업 항 목			내 역
기관명	목	세목
	인건비 (110)	보수 (01)
	건설비 (420)	시설비 (03)
	유형자산 (430)	자산취득비 (01)

5. 보조사업의 추진 일정

사 업 항 목		내 역
		착 수 예 정 일	완 료 예 정 일
1	인건비성 사업
2	건설비성 사업
3	유형자산성 사업

6. 첨부 서류

가. 장비확보 및 시설개선 계획서, 사업비 산출내역서(지자체 보관)

나. 인건비 지원의 경우 채용계약서 사본 및 응급실 근무명령서 사본(지자체 보관)