숲치유 가족캠프 참가신청서

참가희망기수 :

* 예시 : 초등학교 1기

1. 참가자 정보

이    름

생년월일

연    령

만       세

성     별

여 □  / 남 □

휴대전화

E-mail 주소

학교명

주소

자택주소

2. 보호자 연락처

이    름

생년월일

참가자와의 관계

본인의

자택/회사 전화

휴대전화

E-mail 주소

3. 참가자 서약

이 참가신청서 기재 내용이 사실이며, “건강한 인터넷 생활을 위한 프로그램” 과정에 충실히 참여할 것을 서약합니다.

2009.  6 .

참가신청자 이름 :	서명 :

4. 보호자 동의서

이번 숲치유 가족캠프에 참여함에 따른 프로그램 일정 및 지도에 적극적으로 참여하며, 자녀의 인터넷 과다사용에 따른 역기능 치유를 위해 관련 정보 및 심리변화, 행동성향 등에 대해 성실하게 설문조사에 응하고, 본인의 자녀가 건강한 인터넷 생활을 할 수 있도록 최선을 다할 것을 서약합니다.

2009. .

참가자 성명		보호자성명		서명

5. 추천서

위 참가 신청자는 k-척도 등 진단결과 인터넷 역기능 해소를 위하여 소정의 전문프로그램에 의한 치유과정이 요구되기 귀 기관의  “숲치유 가족캠프” 에 추천합니다

2009.

추천자	소속․직위(급)		성명		서명

5. 추천서 : 학교교사, 청소년상담(지원)센터 또는 정신보건센터, 아동청소년동반자(YP) 등 담당자가 직접 기재

6. 건강 관련 확인 사항 (본인 혹은 보호자 작성)
참가자 이름
신 장	cm	체 중	kg
혈 액 형		파상풍 예방 접종일

아동청소년의 건강 상태에 대하여 해당사항을 기재하여 주십시오.

(* 숲에서의 야외활동을 통한 프로그램 운영상 참고하고자 함)

	없 음	있 음
1. 가슴 통증, 고혈압, 부정맥, 심장 잡음, 기타 심장	□	□
2. 천식, 기관지염, 결핵, 기타 폐 질환	□	□
3. 경련, 간질, 졸도, 편두통, 심각한 머리 부상	□	□
4. 시각관련 질병 및 시각 장애	□	□
5. 청각관련 질병 및 청각 장애	□	□
6. 신경 질환	□	□
7. 당뇨병	□	□
8. 알레르기 (약물, 음식, 기타)	□	□
9. 골절과 관절 관련 질환	□	□
10. 전염성 질병	□	□
11. 복용 중인 약물	□	□
12. 특정 약물 부작용	□	□

기타 건강 관련 특이 사항 (서술하여 주십시오.)