개인정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서

본인은 「개인정보보호법 제 15조 제1항, 제2항」에 따라 아래 사업에 관한 개인정보 활용에

동의합니다. (만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요함)

1. 개인정보의 제공

① 제공프로그램	2016. 스마트 교실
② 제공받을 기관	목포시청소년지원센터 꿈드림
③ 이용목적	프로그램 신청 및 홈페이지 사진 게제
④ 수집, 제공 항목	이름, 소속, 연락처, 이메일, 생년월일, 주소 등
⑤ 개인정보 보유 및 이용기간	동의서 작성일로부터 5년
⑥ 고유식별 및 민감 정보 처리에 동의	□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 제3자 개인정보의 제공

프로그램의 특성에 따라 신청자의 개인정보(성명, 주민등록번호)를 제공하게 됩니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

3. 화상정보의 수집·이용

수집항목	이용목적	보유기간
- 활동사진(시상 장면 포함) - 동영상(활동, 행사 등)	- 홈페이지 게시 및 홍보, 발간자료, 활동보고 - 프로그램 분석 및 개선용, 행사자료	5년
본인은 귀 기관이 화상정보를 수집, 이용함에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

※ 상기항목들에 대한 정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부에 따른 불이익은 없음을 알려드립니다. 다만, 서비스 이용에 제한이 있을 수 있음을 알려드리오니, 빠짐없이 확인 후

서명해 주시기 바랍니다.

2016.     .     .

신청자(본인):                     (서명 또는 인)

목포시청소년지원센터 꿈드림