[서식 1]

2019년 목포시 청년 창업 참여 신청서

(예비)창업자	성 명				생년월일
	휴대전화				E-mail
	주 소
	창업예정일				성별
추가사항 (기창업자)	상 호 명				업종/업태
	사업자등록번호				사업자 등록일
	전화번호				Fax.
	사업장 주소
사 업 명	□ 청년아이템 사업화 지원사업 [1. 예비창업자 ( ) 2.기창업자( )] □ 청년창업 후속지원 사업 □청년가업 2세 육성사업
사업분야	□기술창업 □지식창업 □6차산업창업 □일반창업 ※ 공고문을 참조하여 작성바람
주생산품 /서비스	2. 3.
사업비	총 천원(보조금 15,000천원, 자부담 천원)
구성원	총 명(대표자 나모범 외 명)
팀 원 ※ 회원, 출자자 명단 별첨	직 위	성 명		생년월일		자 택 주 소	휴대폰		임기
	반드시	모든		항목		기재

상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임 서류와 같이 2019년 ｢목포시 청년 창업 지원사업」참여 신청서를 신청합니다.

2019년    월    일

신청자(법인 및 단체대표자) :                 (인 또는 서명)

목포시장, (재)전남창조경제혁신센터장, (재)녹색에너지연구원장, (사)전남고용노동연구원장 귀하

[서식 2]

청년 창업 지원사업 계획서

※ 서식에 구애받지 말고 세부적으로 충분히 작성해주시기 바랍니다.

창 업 아 이 템 명

1.사업요약

창업아이템의 소개	· · ·
창업아이템의 차별성	· · ·
창업아이템의 사업성	· · ·

	이 미 지
* 사전 이미지 시안 또는 설계도

2. 사업계획의 적정성 및 타당성

2-1. 창업 배경 및 필요성

- 작성 시 반드시 삭제

○ 사업추진의 배경, 취지, 목적 등 기재

○ 아이디어를 발견하게 된 동기, 아이디어 내용 등을 간략하게 서술

2-2. 참가자(팀)역량

- 작성 시 반드시 삭제

○ 사업 추진배경(동기) 및 열정(기업가정신), 참가팀의 관련분야 전문성(학력, 창업관련 경력, 사업체 운영경험 등) 등을 서술

2-3. 창업아이템 개요

- 작성 시 반드시 삭제

○ 창업아이템의 개발동기 및 이유, 용도, 수요자 등 기술

※ 이미지 시안 또는 가설계도면 등 설명

2-4. 창업아이템의 경쟁력 및 차별성

- 작성 시 반드시 삭제

○ 국내외 경쟁 제품 및 서비스와의 차별성 (기술, 품질, 가격 등)

○ 사업 아이템의 개발이유, 기존 기술/제품/서비스 대비 차별성 및 특장점 등을 서술

3. 아이템의 시장성 및 성장 가능성

3-1. 시장상황

- 작성 시 반드시 삭제

○ 아이템 시장규모, 목표시장, 수요처, 경쟁상황 및 업체현황, 성장가능성 등

3-2. 판매계획

- 작성 시 반드시 삭제

○ 누구를 대상으로 어떻게 수익을 창출할 것인가?

○ 마케팅 전략 등

4. 사업화 실행 전략

4-1. 수익성 분석

- 작성 시 반드시 삭제

○ 사업화 투자 계획

○ 매출 발생시점 및 연도별 수익전망 / 손익분기점 등(3년 이내)

4-2. 추진일정

- 작성 시 반드시 삭제

○ 월별로 추진내용 등 기재

5. 자금 수혜 및 수상 이력 사항

1) 자금수혜

수혜자	사업명	아이템명	지원기관	지원기간	지원금액 (천원)

2) 대회수상

수상일	수상자	대회명	아이템명	주최기관	훈격	상금 (천원)

6. 사업비 집행계획

재원	지출 비목	지출내역	금액	산출내역
총 합계		2,673
자부담	계		2,473
	기자재구입	냉장고	2,473	삼성영업용냉장고 14리터
보조금	계
	홍보비	플래카드 제작	200	▫4장*50,000원=200천원

(단위 : 천원)

소요자금	총 소요자금	보조금	자부담	기타(융자, 차입금)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유∙이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
		동의 □미동의	동의 □미동의	동의 □미동의
		동의 □미동의	동의 □미동의	동의 □미동의
		동의 □미동의	동의 □미동의	동의 □미동의
		동의 □미동의	동의 □미동의	동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2019년      월        일

목포시장, (재)전남창조경제혁신센터장,(재)녹색에너지연구원장,(사)전남고용노동연구원장 귀하