보건복지부 공고 제2026 - 562호

｢지역사회 일차의료 혁신 시범사업｣의 참여기관 공모를 다음과 같이 실시하오니, 관련 의료기관의 적극적인 참여를 바랍니다.

2026년  7월  9일

보건복지부장관

｢지역사회 일차의료 혁신 시범사업｣ 참여기관 공모

1. 시범사업 목적

○ 초고령화, 만성질환 증가에 대응하여 지역 의료기관이 환자 중심의 포괄적·지속적 건강관리를 제공할 수 있도록 지원하기 위함

2. 시범사업 기간 : ‘26. 9. ~ ’29. 8. (3년)

※ 상기 일정은 내부 사정 등에 따라 변경될 수 있음

3. 신청 대상

가. 신청 대상 의료기관

○ 시범사업 참여를 희망하며 대상 기관 요건을 만족하는 의료기관은 단독으로 또는 협력체계를 구성하여 신청할 수 있음

- (단독모형) 자체적으로 다학제 팀* 구성·운영이 가능한 의원(일차의료기관)이 단독으로 신청

* 의사, 간호사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등 다양한 분야의 전문가 협력 하에 환자 중심의 지속적·포괄적 서비스 제공할 수 있는 팀

- (협력모형) 다학제 팀 기반 서비스의 제공·지원이 가능한 거점지원기관(1개소)과 일차의료기관(10개소 내외*)이 협력체계 구축하여 신청

* 협력모형의 경우 일차의료기관 최소 5개소 이상 포함하여야 함(상한 기준은 없음)

나. 대상 기관 요건

① 단독모형 일차의료기관

- (종별) ｢의료법｣ 제3조제2항제1호가목에 따른 ‘의원’

- (인력) 의사 2인(진료과목 제한 없음), 간호사(전담) 1인 및 그 외 인력 1인 포함 4인 이상의 다학제 팀 구성

※ 참여 신청서 제출 시점에 인력 요건 미충족하는 경우 인력 고용 계획을 이행 계획서에 명시해야 하며, 사업 시행 후 3개월까지(~’26.12월) 인력 요건을 미충족한 경우 선정 취소 및 지원금 환수 등 발생할 수 있음

· 의사 2인 중 1인 이상은 시범사업 참여의원에서 주 40시간 근무해야 하며 그 외 1인의 경우 주 3일, 20시간 이상 근무 필요

* 다만 상근 의사 1인을 제외한 의사 2인 이상의 근무시간 합이 주 3일, 20시간 이상 요건을 만족하는 경우에도 그 외 의사 1인 요건 충족한 것으로 인정

· 케어코디네이터 역할을 전담으로 수행하기 위한 간호사(전담)의 경우 겸직 불가능

· 간호사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등 그 외 인력의 경우 겸직 가능

【 인력 기준 】

- ｢의료법｣에 따른 의사

- ｢의료법｣에 따른 간호사

- ｢국민영양관리법｣에 따른 영양사

- ｢의료기사 등에 관한 법률｣에 따른 물리치료사, 작업치료사

- ｢사회복지사업법｣에 따른 사회복지사 1급

- (시설) 환자 교육·상담, 사례회의 등 진행을 위한 공간 확보 필요

* 규모에 대한 별도 규정 없으나 환자와 교육·상담 가능해야 하며, 사례회의 등 다인원 참여를 위한 공간은 필요한 때마다 대여 방식으로 활용 가능

- (기타) 시범사업 교육과정* 이수 필요, 본인 동의 기반의 의료데이터 연계 체계 마련을 위한 ‘건강정보고속도로 사업’ 참여** 권장

* 국민건강보험공단 교육과정 준비 중이며, 추후 운영지침으로 추가 안내 예정

** 시범사업 참여기관 중 건강정보고속도로 사업 신규 참여기관에 대해서는 추후 EMR 시스템 연계를 위한 기술 지원 등이 제공될 예정

【 건강정보고속도로 사업 개요 】

· (개념) 공공 및 의료기관에 분산된 개인 의료데이터(진단내역, 처방내역 등)를 표준화하여, 환자가 모바일 앱(‘나의건강기록’)을 통해 통합 조회·전송할 수 있도록 지원하는 국가 중계 플랫폼

· (특징) 중계시스템은 개인의 의료정보를 저장하지 않고 안전하게 전달하는 중계 역할만 수행

② 협력모형

【 협력모형 예시 】

※ 거점지원기관 유형 및 지역 여건에 따라 예시 외에도 다양한 협력모형 제시 가능

· (포괄 2차 종합병원 연계 모형) 포괄 2차 종합병원이 거점지원기관 역할 수행하며 지역 내 의원들과 협력체계 구축

· (지자체 중심 일차의료체계 구축 모형) 지자체 주도로 거점지원기관을 지정(지방의료원 등)하여 지역 내 의원들과 협력체계 구축

· (공공의료체계 중심 모형) 지역보건의료기관(보건소‧보건의료원)이 거점지원기관 역할 수행하며 지역 내 의원 및 보건지소와 협력체계 구축

· (의원 연합 일차의료체계 구축 모형) 지역의사회 주도로 의원 중 거점지원기관을 지정하고 지역 내 의원들과 협력체계 구축

② - (1) 협력모형 일차의료기관

- (종별) ｢의료법｣ 제3조제2항제1호가목에 따른 ‘의원’ 또는 ｢지역보건법｣ 제2조제1호에 따른 ‘보건지소’

- (인력) 의사 1인 이상(진료과목 제한 없음), 기관에 등록된 참여 환자가 700명 초과 시 간호사(전담) 1인 이상 추가 필요

· 주치의 기능을 수행할 의사 1인은 참여기관에서 주 40시간 근무해야 함

· 추가 요건으로 고용된 간호사(전담) 1인의 경우 겸직 불가능

- (시설) 간호사(전담) 1인을 추가한 경우 환자 교육·상담 등을 위한 공간 확보 필요

* 규모에 대한 별도 규정 없으나 환자와 교육·상담 가능해야 함

- (기타) 시범사업 교육과정* 이수 필요, 본인 동의 기반의 의료데이터 연계 체계 마련을 위한 ‘건강정보고속도로 사업’ 참여** 권장

* 국민건강보험공단 교육과정 준비 중이며, 추후 운영지침으로 추가 안내 예정

** 시범사업 참여기관 중 건강정보고속도로 사업 신규 참여기관에 대해서는 추후 EMR 시스템 연계를 위한 기술 지원 등이 제공될 예정

② - (2) 협력모형 거점지원기관

- (종별) ｢의료법｣ 제3조제2항제3호가목에 따른 ‘병원’, 제3조제2항제3호바목에 따른 ‘종합병원’, ｢지역보건법｣ 제2조제1호에 따른 ‘보건소’ 또는 ‘보건의료원’, ｢의료법｣ 제3조제2항제1호가목에 따른 ‘의원’

- (인력) 의사 1인(진료과목 제한 없음, 겸직 가능), 간호사(전담) 1인 및 그 외 인력 1인(전담) 포함 3인 이상의 다학제 팀 구성

※ 참여 신청서 제출 시점에 인력 요건 미충족하는 경우 인력 고용 계획을 이행 계획서에 명시해야 하며, 사업 시행 후 3개월까지(~’26.12월) 인력 요건이 미충족 중인 경우 선정 취소 및 지원금 환수 등 발생할 수 있음

· 케어코디네이터 역할을 전담으로 수행하기 위한 간호사(전담)의 경우 겸직 불가능

· 간호사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등 그 외 인력 1인의 경우 겸직 불가능

【 인력 기준 】

- ｢의료법｣에 따른 의사

- ｢의료법｣에 따른 간호사

- ｢국민영양관리법｣에 따른 영양사

- ｢의료기사 등에 관한 법률｣에 따른 물리치료사, 작업치료사

- ｢사회복지사법｣에 따른 사회복지사 1급

- (시설) 환자 교육·상담, 사례회의 등 진행을 위한 공간 확보 필요

* 규모에 대한 별도 규정 없으나 환자와 교육·상담 가능해야 하며, 사례회의 등 다인원 참여를 위한 공간은 필요한 때마다 대여 방식으로 활용 가능

- (기타) 시범사업 교육과정* 이수 필요, 본인 동의 기반의 의료데이터 연계 체계 마련을 위한 ‘건강정보고속도로 사업’ 참여** 권장

* 국민건강보험공단 교육과정 준비 중이며, 추후 운영지침으로 추가 안내 예정

** 시범사업 참여기관 중 건강정보고속도로 사업 신규 참여기관에 대해서는 추후 EMR 시스템 연계를 위한 기술 지원 등이 제공될 예정

4. 신청 절차

○ (신청기간) ’26. 7. 9. ~ ‘26. 8. 5. 18시까지 (4주간)

○ (제출서류) ➊참여 신청서 [별지 제1호 서식] ➋이행계획서 [별지 제2호 서식] ➌이행약정서 [별지 제3호 서식]

- 협력모형의 경우 ➊참여 신청서 및 ➌이행약정서는 협력모형 내 모든 의료기관이 제출, ➋이행계획서*는 협력모형별 1부씩만 제출

* 협력모형 이행계획서는 거점지원기관 또는 일차의료기관 중 한 곳에서 작성하여 제출

모형	제출 서식
단독모형	➊ [별지 제1-1호 서식] 참여 신청서(단독모형 일차의료기관용)
	➋ [별지 제2-1호 서식] 이행계획서(단독모형용)
	➌ [별지 제3호 서식] 이행약정서
협력모형	➊	[별지 제1-2호 서식] 참여 신청서(협력모형 거점지원기관용)
		[별지 제1-3호 서식] 참여 신청서(협력모형 일차의료기관용)
	➋ [별지 제2-2호 서식] 이행계획서(협력모형용)
	➌ [별지 제3호 서식] 이행약정서

○ (보상방식) 일차의료기관의 경우 ➊참여 신청서 작성 시 수가체계에 대한 보상방식 중 하나를 필수로 선택*하여 신청

* 협력모형 내 일차의료기관들이 모두 동일 보상방식을 선택할 필요는 없음

- (□통합수가제) 진찰·검사·처치 등에 대한 ’환자 건강상태별 통합수가‘와 일차의료서비스에 대한 ’일차의료서비스 통합수가‘ 적용

- (□행위별수가제) 진찰·검사·처치 등에 대해 행위별수가제 유지하고 일차의료서비스에 대한 ’일차의료서비스 통합수가‘ 적용

※ 통합수가제 및 행위별수가제에 대한 세부 내용은 [붙임1] 사업 주요내용 참고

○ (신청방법) 지방자치단체(시군구)가 참여 신청서 등을 보건복지부 지역의료정책과에 공문 또는 이메일을 통해 제출

- 의료기관은 관할 시군구에 자료를 제출하고, 시군구는 지역 내 의료기관이 제출한 서류를 취합하여 복지부에 제출

- 협력모형의 경우 의료기관(거점지원기관, 일차의료기관 제한 없음) 한 곳에서 자료를 취합하여 관할 시군구*에 제출

* 거점지원기관이 위치한 시군구가 기준이 되며, 시군구 판단 하에 인접 지역에 위치한 일차의료기관도 협력모형에 포함할 수 있음

※ 제주특별자치도, 세종특별자치시의 경우 시·도에서 복지부에 제출

▸접수처 : 보건복지부 지역의료정책과

- 이메일 주소 : ase6305@korea.kr

- 문의처 : 보건복지부 지역의료정책과 (044) 202-2682, 2685
건강보험심사평가원 지불제도평가부 (033) 739-1665, 1666, 1655

○ (기타사항) 접수된 자료는 일체 반환하지 않으며, 기관별 심사결과 점수 등 세부사항은 공개하지 아니함

5. 선정기준 및 절차

○ (선정 규모) 일차의료기관 약 110개소(협력모형 10개, 단독모형 10개)

※ 신청 추이 및 심사 결과에 따라 시범사업 선정 규모는 변경될 수 있음

○ (선정 기준) 요건 충족 여부, 다학제 팀 운영방안, 일차의료 서비스 제공역량, 지역별 적정 분포 등 종합적으로 평가

○ (선정 절차)

공고	□	신청	□	심사·선정·통보	□	시범사업 실시
‘26.7. ~		‘26.7.9. ~ 8.5.		‘26.8. ~ 9.		‘26.9. ~

○ (선정 방법)

- 제출된 이행계획서 등에 대한 선정위원회 심사를 거쳐 예비 지정

- 예비 지정된 기관 대상으로 사업 세부내용 등 협의를 거쳐 본지정

○ (결과 발표) ’26.8월 중 선정 의료기관에 개별 통보 예정

※ 상기 일정은 내부 사정 등에 따라 변경될 수 있음

6. 사업 참여기관 준수사항

○ 시범사업 이행약정 체결 및 시범사업 수행

- 시범사업 기관으로 선정된 의료기관은 시범사업 시작 전 일차의료 서비스 제공 방안 및 협력모형 구축 및 운영 방안 등에 대해 이행약정을 체결하고 이행하여야 함

- 시범사업 참여기관은 이행약정서와 사업 지침에 따라 시범사업을 수행하여야 함

○ 이행약정 및 지침 준수

- 시범사업 참여기관은 이행약정 및 사업 지침을 준수하여야 함

- 이를 준수하지 않을 경우 시범사업 중단 및 참여기관 지정이 취소될 수 있으며 사전 지급된 운영지원 보상은 정산될 수 있음

※ 사업 지침의 경우 8월 중 별도 배포 예정

○ 자료 제출 의무

- 시범사업 참여기관은 등록환자 지원, 일차의료 서비스 제공계획 등 이행약정에 필요한 자료를 제출하여야 함

- 보건복지부는 시범사업 참여기관에 모니터링, 성과평가 및 연구 등에 필요한 자료를 요청할 수 있으며, 요청을 받은 참여기관은 해당 자료를 제출하여야 함

7. 문의처

○ 보건복지부 지역의료정책과 (044) 202-2682, 2685

○ 건강보험심사평가원 지불제도평가부 (033) 739-1665, 1666, 1655

붙임1		「지역사회 일차의료 혁신 시범사업」 주요내용

Ⅰ		추진 배경

□ 추진 배경

○ ’25.9월 국정과제 ‘일차의료 기반의 건강·돌봄으로 국민 건강 증진’ 확정*에 따라 사는 곳 중심의 일차의료체계 구축 추진

* (국정과제 85-1) 주치의제 확대로 맞춤형 일차의료체계 구축

○ 초고령화, 만성질환 증가에 대응하여 예방·지속적 건강관리 및 만성질환 중증 악화 방지를 위한 일차의료 모델 정립 및 서비스 활성화 필요

□ 추진 방향

◈ 국민·의료기관이 신뢰·참여하는 한국형* 일차의료 모델 정립 → 일차의료 제도 기반 마련 * 환자의 자율 결정으로 질 높은 일차의료 서비스를 지속 이용하고, 일차의료기관(동네의원)이 자율적으로 기관 간 협업을 통해 서비스를 안정적으로 제공가능한 모델 ◈ 상종 구조전환 · 포괄 2차병원 지원과 함께 지역완결적 의료이용체계 구축
주요 요소		일차의료기관	거점지원기관	가치 기반 보상	지역사회 돌봄 연계
참여 대상		- 50세 이상 중·고령층부터 시작(‘26), 연령대 단계적 확대(‘27~)
참여 기관		- 일차의료기관(의원급 의료기관, 필요시 거점지원기관 지원)
제공 서비스		- 포괄적·지속적 일차의료 서비스* 제공 및 돌봄자원 연계 * 환자 포괄 평가 및 관리계획 수립, 비대면 관리, 교육·상담 등
사업모형		- 거점지원기관 지원 여부 및 유형*에 따라 다양한 모형 설계 * 포괄 2차 종합병원, 병원, 지방의료원, 지역보건의료기관(보건소, 보건의료원), 의원
보상		- 환자 건강상태별 통합수가 및 성과* 보상체계 구축 * 일차의료 서비스 질 및 건강성과, 불필요한 의료이용 감소 등 가치 기반 보상

Ⅱ		주요 추진 방안

1. 참여 환자

□ 적용 대상

○ 통합적 관리수요·필요가 높은 50세 이상부터 시작, 추후 단계적으로 연령 확대 예정

○ 환자는 사업 참여 일차의료기관 중 선택하여 자율적으로 등록, 환자 등록 요청 시 참여기관은 정당한 사유 없이 등록을 거부할 수 없음

- 시범사업 참여 기관별 등록환자 수는 최대 1,000명으로 제한

※ 환자는 유사 사업(일차의료 만성질환관리, 치매관리 주치의, 장애인 건강·치과 주치의, 일차의료 방문진료 수가 시범사업(의과), 장기요양 재택의료센터 등) 중복 참여 불가능

※ 의료기관의 유사 사업 중복 참여는 허용(다만 환자 중복 등록은 불가)

○ 참여 환자는 ‘나의건강기록앱’ 설치 및 가입 필요

□ 환자 분류

○ 환자별 건강상태를 고려한 예측 의료비 수준(HCC 위험도)에 따라 환자군을 4개 분위로 구분 및 수가 차등 적용

※ 환자별 건강상태에 따른 위험도(HCC* 위험도)

* HCC(Hierarchical Condition Categories, 계층적 질환군)

· 환자의 연령, 성별, 진단명(질환군) 등을 토대로 연간 의료비 발생 규모를 예측하는 위험조정 모델(개인별 HCC 위험점수 산출)

· 관련 질환군 동시 존재 시 중증도 높은 상위 질환군만 모델에 반영하여 중복 계산 방지

【 HCC 위험도에 따른 환자 분류 】

구분	HCC 1분위	HCC 2분위	HCC 3분위	HCC 4분위
환자 분류	환자의 연간 예측 의료비 < 25%ile	25%ile ≤ 환자의 연간 예측 의료비 < 50%ile	50%ile ≤ 환자의 연간 예측 의료비 < 75%ile	환자의 연간 예측 의료비 ≥ 75%ile

2. 참여 기관

※ 참여 모형별 분류

· (단독모형) 다학제 팀을 자체 구성한 의원급 의료기관이 단독으로 사업 참여

· (협력모형) 여러 의원급 의료기관(약 10개소*)이 다학제 팀 기반 서비스를 지원할 수 있는 거점지원기관과 협력하여 사업 참여

* 협력모형의 경우 일차의료기관 최소 5개소 이상 포함하여야 함(상한 기준은 없음)

□ 단독모형 일차의료기관

○ (요건) 다학제 팀*을 자체 구성 중인 의원급 의료기관

* 다양한 분야 전문가 협력 하에 환자 중심의 지속적·포괄적 서비스 제공하는 팀

- (종별) ｢의료법｣ 제3조제2항제1호가목에 따른 ‘의원’

- (인력) 의사 2인, 간호사(전담) 1인, 그 외 인력* 1인 포함 4인 이상의 다학제 팀 구성 중이거나 사업 시행 후 3개월까지(~‘26.12월) 구성 예정

* 간호사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등

· 의사 2인 중 1인 이상은 주 40시간을 참여의원에서 근무해야 하며 그 외 1인의 경우 주 3일, 20시간 이상 근무 필요

* 다만 상근 의사 1인을 제외한 의사 2인 이상의 근무시간 합이 주 3일, 20시간 이상 요건을 만족하는 경우에도 그 외 의사 1인 요건 충족한 것으로 인정

· 케어코디네이터 역할을 전담으로 수행하기 위한 간호사(전담)의 경우 겸직 불가능, 그 외 인력의 경우 겸직 가능

- (시설) 환자 교육·상담, 사례회의 등 진행을 위한 공간 확보 필요

* 규모에 대한 별도 규정 없으나 환자와 교육·상담 가능해야 하며, 사례회의 등 다인원 참여를 위한 공간은 필요한 때마다 대여 방식으로 활용 가능

- (기타) 시범사업 교육과정* 이수 필요, 본인 동의 기반의 의료데이터 연계 체계 마련을 위한 ‘건강정보고속도로 사업’ 참여** 권장

* 국민건강보험공단 교육과정 준비 중이며, 추후 운영지침으로 추가 안내 예정

** 시범사업 참여기관 중 건강정보고속도로 사업 신규 참여기관에 대해서는 추후 EMR 시스템 연계를 위한 기술 지원 등이 제공될 예정

○ (역할) 환자 등록, 포괄 평가, 관리 계획 수립 및 이행, 진료, 필요 자원 연계 등 환자 맞춤형 일차의료* 제공

* 질병의 치료‧관리(약물관리, 건강생활 실천 등), 건강검진 결과 상담, 예방접종, 의료이용 상담, 방문진료·간호, 필요시 전문단과의원·상급병원 의뢰, 돌봄자원 연계 등

- (최소서비스) 환자별 포괄 평가 및 관리 계획 수립 연 1회, 6개월 간격으로 환자 관리(교육·상담, 비대면 관리 등) 1회 이상 제공 필요

□ 협력모형 일차의료기관

○ (요건) 다학제 팀 자체 구성이 어려워 팀 기반 서비스 지원이 가능한 거점지원기관과 협력체계 구축하여 참여한 의원급 의료기관

- (종별) ｢의료법｣ 제3조제2항제1호가목에 따른 ‘의원’ 또는 ｢지역보건법｣ 제2조제1호에 따른 ‘보건지소’

- (인력) 의사 1인 이상(진료과목 제한 없음), 기관에 등록된 참여 환자가 700명 초과 시 간호사(전담) 1인 이상 추가 필요

· 주치의 기능을 수행할 의사 1인은 참여기관에서 주 40시간 근무해야 함

· 추가 요건으로 고용된 간호사(전담) 1인의 경우 겸직 불가능

- (시설) 간호사(전담) 1인 추가 시 환자 교육·상담 위한 공간 확보 필요

* 규모에 대한 별도 규정 없으나 환자와 교육·상담 가능해야 함

- (기타) 시범사업 교육과정 이수 필요, 환자 정보 공유를 위해 건강정보고속도로 사업 참여 권장

○ (역할) 환자 등록, 포괄 평가, 관리 계획 수립 및 이행, 진료, 필요 자원 연계 등 환자 맞춤형 일차의료 제공, 필요시 거점지원기관 지원 요청

- (최소서비스) 환자별 포괄 평가 및 관리 계획 수립 연 1회, 6개월 간격으로 환자 관리(교육·상담, 비대면 관리 등) 1회 이상 제공 필요

□ 협력모형 거점지원기관

○ (요건) 다학제 팀 기반 서비스 지원 가능한 의료기관

- (종별) ｢의료법｣ 제3조제2항제3호가목에 따른 ‘병원’, 동호바목에 따른 ‘종합병원’, ｢지역보건법｣ 제2조제1호에 따른 ‘보건소’ 또는 ‘보건의료원’, ｢의료법｣ 제3조제2항제1호가목에 따른 ‘의원’ 등

- (인력) 의사(겸직 가능) 1인, 간호사(전담) 1인, 그 외 인력(전담)* 1인 포함 3인 이상 다학제 팀 구성 중이거나 시행 후 3개월까지(~‘26.12월) 구성

* 간호사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 등

· 케어코디네이터 역할을 전담으로 수행하기 위한 간호사(전담) 및 그 외 인력의 경우 겸직 불가능

- (시설) 환자 교육·상담, 사례회의 등 진행을 위한 공간 확보 필요

- (기타) 시범사업 교육과정 이수 필요, 환자 정보 공유를 위해 건강정보고속도로 사업 참여 권장

○ (역할) 다학제 팀 기반 교육·상담, 사례회의 개최, 방문진료·간호 지원, 돌봄 자원 연계 지원, 모형 내 일차의료기관 진료 의뢰 우선 대응 등

【 협력모형 예시 】

※ 거점지원기관 유형 및 지역 여건에 따라 예시 외에도 다양한 협력모형 제시 가능

· (포괄 2차 종합병원 연계 모형) 포괄 2차 종합병원이 거점지원기관 역할 수행하며 지역 내 의원들과 협력체계 구축

· (지자체 중심 일차의료체계 구축 모형) 지자체 주도로 거점지원기관을 지정(지방의료원 등)하여 지역 내 의원들과 협력체계 구축

· (공공의료체계 중심 모형) 지역보건의료기관(보건소‧보건의료원)이 거점지원기관 역할 수행하며 지역 내 의원 및 보건지소들과 협력체계 구축

· (의원 연합 일차의료체계 구축 모형) 지역의사회 주도로 의원 중 거점지원기관을 지정하고 지역 내 의원들과 협력체계 구축

3. 제공 서비스

○ (초기평가·계획수립필수) 건강검진 정보 등 연계 질병‧생활습관 위험 요인 파악 등 포괄평가, 관리계획 수립(요약지 생성)

※ 포괄평가 및 관리계획 수립 후 6개월 이상 추가적인 서비스(비대면 관리, 교육·상담 등)를 제공하지 않는 경우 해당 환자에 대한 수가 청구 제한될 수 있음

○ (맞춤형 관리필수) 건강정보고속도로* 연계 下 주기적인 대면·비대면 관리, 생활습관 개선 등 교육‧상담, 필요시 방문진료·간호

* 여러 기관이 보유 중인 환자 진료기록(진단·처방, 검사, 수술·처치, 알레르기 내역 등)을 본인이 열람할 수 있도록 표준화 형식으로 제공, 본인 동의 기반 원하는 곳에 전송 지원

- 생애주기별 예방접종·건강검진 안내, 생활 습관 개선 등 질환 발생 前 예방적 건강관리, 약물관리(필요시 다제약물 관리사업 연계) 등

○ (야간·휴일 의료상담 대응선택) 야간·휴일 환자 긴급 상황 발생 시, 주치의 또는 다학제 팀(간호사 등) 상담 서비스 제공

- 경증 문제 해결 정보 제공, 필요시 응급기관 안내 및 진료 연계 등

○ (진료협력필수) 필요시 전문 단과의원, 종합병원 등 연계

○ (돌봄자원연계필수) 필요시 지역사회 돌봄자원 연계

【 환자 중심 일차의료 서비스 제공 흐름도 】

		>		>						>
	환자 등록		포괄평가/ 계획수립		건강예방 관리	질환/약물 관리	생활습관 관리	진료의뢰/ 연계	방문진료/방문간호		지역사회 자원연계
	동의서 작성		환자 관리 계획 수립		예방적‧주기적 진료, 환자‧보호자 교육‧상담 등 실시						돌봄 등 자원 활용
일차의료기관	환자 등록		환자 요약지 작성 및 관리 계획 수립 주관		예방적·주기적 진료, 건강관리 교육 및 상담, 건강검진·예방접종 안내 등 실시						지역사회 돌봄자원 안내
거점지원기관	-		환자별 계획 수립 지원 (다학제 팀 지원 포함)		다학제 팀 기반 환자 심층 교육·상담, 다학제 팀 사례 회의 참여, 필요시 방문진료·간호 등 지원						지역사회 돌봄자원 적극 연계

4. 보상 체계

□ 보상체계 구조 : ➊+➋기본 보상 + ➌운영지원 보상 + ➍성과 보상

○ 기본 보상은 진찰·검사·처치 등 ➊진료서비스에 대한 보상과 교육·상담, 조정‧연계 등 ➋일차의료 핵심 기능 수행을 위한 보상

※ (➊진료서비스) 진찰·검사·처치 등 행위별수가로 보상되고 있는 영역

(➋일차의료서비스) 예방, 비대면 관리, 교육·상담, 조정‧연계 등

○ 다학제 팀 구성 지원을 위한 ➌운영지원 보상 및 성과 평가 결과에 따라 지급하는 ➍성과 보상 체계 존재

○ 진료서비스는 □통합수가제 및 □행위별수가제 중 일차의료기관이 보상 방식 선택*, 일차의료서비스는 통합수가로 보상

* 시범사업을 통해 두 가지 보상 방식의 성과를 비교 평가할 예정

- 등록 환자는 의료기관 보상 방식과 관계없이 현행 행위별수가 기준의 본인부담금 적용(사업 참여에 따른 본인부담 증가 없음)

【 시범사업 보상체계 구조 】

구분		기본 보상		➌운영지원 보상	➍성과 보상
		➊진료서비스 보상	➋일차의료서비스 보상
보상 취지		진찰‧검사‧처치 등 진료행위 보상	교육‧상담, 조정 등 일차의료 기능 강화	다학제 팀 구성‧운영 지원	성과평가 기반 차등 보상
보상 방식 (선택)	□통합 수가제	건강상태별(HCC) 통합수가	통합수가 (+ 전환 지원 가산)	단독모형 일차의료기관 3,000만원	➋+➌의 20% 이내
	□행위별수가제	행위별수가	통합수가		➋+➌의 10% 이내
보상 시점		통합수가는 월 단위 지급		사전 지급	사후 지급

□ ➊진료서비스 보상 : 건강상태별(HCC) 통합수가, 행위별수가 중 선택

○ (□통합수가제) HCC 분위별 평균 예측 의료비에 의원 외래 비중, 타 의원 이용 비중(유출률) 등을 반영하여 통합수가* 산정(보험자부담금)

* 분위별 통합수가 = 환자 분위별 평균 예측 의료비 × 의원 외래 비중 × (1 – 유출률)

- 통합수가는 전년도 의료비 데이터 기반으로 1년 단위 조정 예정

- 통합수가제 선택 시에도 방문진료·방문간호 등 일부 행위에 대해서는 행위별 수가 청구 가능하도록 예외 인정 검토 중

- (본인부담) 등록 환자는 現 행위별수가제 기준의 본인부담금 지불

○ (□행위별수가제) 보험자 및 환자 모두 現 행위별수가제 기준으로 공급자에게 비용 지불

【 연간 진료서비스 보상 수가(안) 】

구분		HCC 1분위	HCC 2분위	HCC 3분위	HCC 4분위
진료서비스 보상 (연간)	□통합수가제	48,507원	75,581원	116,838원	207,273원
	□행위별수가제	현행 행위별수가 적용

※ HCC 위험도 모델에 대한 보완 과정에서 수가 변동 가능

□ ➋일차의료서비스 보상 : HCC 분위별 통합수가

○ 일정 기준*의 일차의료서비스를 기초로 하여 HCC 1분위 수가를 산정한 후 분위별 위험도를 비례적 반영하여 수가 차등

* 유사 사업의 환자 평가 및 관리계획 수립, 비대면 관리 관련 수가 참고

- (본인부담) 일차의료서비스에 대한 환자 본인부담금 없음

○ □통합수가제 선택 시 수가체계 전환 지원 일환으로 30% 가산 적용

【 연간 일차의료서비스 보상 수가(안) 】

구분		HCC 1분위	HCC 2분위	HCC 3분위	HCC 4분위
일차의료 서비스 보상 (연간)	□통합수가제	75,959원	118,356원	182,963원	324,579원
	□행위별수가제	58,430원	91,043원	140,740원	249,676원

※ HCC 위험도 모델에 대한 보완 과정에서 수가 변동 가능

□ ➌운영지원 보상 : 다학제 팀 구성‧운영 지원

○ 다학제 팀 인력·자원 확보 및 운영체계 마련을 위해 단독모형 일차의료기관별 3,000만원, 협력모형 거점지원기관별 1.5억원 지원*

* 협력모형 내 일차의료기관 수에 따라 운영지원 보상금액 조정될 수 있음

○ 연간 운영지원 보상은 전액 사전 지급(단, 참여 중단 시 일할 정산)

※ 단, 지원금 취지 외 사용(병원 자산 구입 등)을 불허하며, 해당 사안 발생 시 시범사업 참여가 중단될 수 있음

□ ➍성과 보상 : 성과평가에 따른 차등 보상

○ 서비스 질, 건강수준 및 환자경험 향상 등을 평가하되 일차의료기관과 거점지원기관의 역할을 고려한 성과평가 지표 구성

○ 평가 결과에 따라 ➋일차의료서비스 보상과 ➌운영지원 보상 합계의 최대 20%(□통합수가제) 또는 10%(□행위별수가제) 이내 차등 지급

○ 1년 단위 절대평가* 시행하여 성과 등급에 따른 차등 지급 적용

* 1년차 평가 시 기관 결과값에 따라 예외적으로 상대평가 적용 가능

【 성과평가 지표(안) 】

평가 대상	평가 지표
일차의료기관	(환자 관리 과정) 등록유지 환자 비율, 일차의료 서비스 제공 수준, 등록환자의 타 의원 이용 현황 등
	(서비스 제공 성과) 주요 만성질환(고혈압, 당뇨, 이상지질혈증 등) 지속 관리 성과, 건강생활 실천 자가관리 지원 및 건강검진·예방접종 관리 성과 등
	(환자 경험) 제공서비스에 대한 전반적인 환자 경험
	(가산점 항목) 야간·휴일 대응(on call) 서비스 제공 여부, 등록환자의 의료비 절감 발생 여부
거점지원기관	(협력체계 마련) 협력모형 참여기관 간 소통체계 구축, 지역사회 연계 활동 체계 구축 등
	(일차의료기관 지원 성과) 협력모형 참여기관 간 소통실적, 교육·상담 의뢰 환자에 대한 교육‧상담 실시율(이용률), 지역사회 연계 의뢰 환자에 대한 연계 활동 실시율 등

※ 성과평가 지표의 경우 추후 운영지침으로 추가 안내 예정