■ 도시가스사업법 시행규칙 [별지 제35호서식] <개정 2020. 8. 25.>

안전관리자

[  ] 선임

신고서

[  ] 해임

[  ] 퇴직

※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일자

처리기간

즉 시

신고인

상호

성명(대표자)

생년월일(외국인은 외국인등록번호)

사무소 소재지

전화번호

사업장 소재지

구분

성명

자격

자격증번호

선임(예정)ㆍ해임ㆍ 퇴직

연 월 일

취업동의(인)

선임

해임

퇴직

「도시가스사업법」 제29조제2항 및 같은 법 시행규칙 제49조에 따라 위와 같이 안전관리자의 [  ]선임 [  ]해임 [  ]퇴직을 신고합니다.

년     월     일

신고인

(서명 또는 인)

산업통상자원부장관

시ㆍ도지사

시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

산업통상자원부장관, 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장

확인사항

「도시가스사업법 시행령」 별표 1에 따른 자격의 적정 여부[국가기술자격증의 경우 행정정보의 공동이용을, 양성교육이수의 경우 G-Topia(http://gtopia.kgs.or.kr, 한국가스안전공사의 지방자치단체 가스안전지원시스템)를 통하여 확인합니다]

수수료

없음

행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 산업통상자원부장관, 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인사항 중 국가기술자격증 보유 여부 또는 한국가스안전공사의 지방자치단체 가스안전지원시스템을 통한 양성교육이수 여부를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신고인 주민등록번호:	신고인			(서명 또는 인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)